創(chuàng)傷外科雜志 2008年第 10卷第 6期
膈神經(jīng)移位術(shù)中應(yīng)用生物膜防止神經(jīng)黏連
葉作舟, 史其林, 姜曉琪, 陳 臣, 顧玉東
摘要: 目的 研究生物膜在膈神經(jīng)加移植神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)主干的術(shù)式中防止神經(jīng)黏連的作用。方法 回顧性地對(duì)行兩種術(shù)式病例的長(zhǎng)期隨訪資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。有效隨訪資料者 58例, 其中使用生物膜 (實(shí)驗(yàn)組 ) 27例; 不使用生物膜 (對(duì)照組 ) 31例?？偨Y(jié)兩者的恢復(fù)有效率、優(yōu)良率、恢復(fù)時(shí)間, 進(jìn)行兩組間比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組優(yōu) 14例、良 8例、差 5例, 有效率 81. 48%, 優(yōu)良率達(dá)
Abstract: Objective To evaluate the preventive effect of biofil m on nerve adhesion in the phrenic nerve transfer to musculocutaneous nerve. M ethods Retrospective analysis of the long-term physical exam ination data of phrenic nerve transferwas carried out in 58 cases. The nerve anastomosis sitewaswrapped by biofil m in 27 cases,and the other 31 caseswerewithout biofil m. The treat mentoutcome was followed and summarized. Results In the group with biofil m, 14 patients hadM 4, 8 patients hadM 3 and 5 patients hadM2. The effective ratewas 81. 48%, while the excellent and good ratewas 51. 85% , the recovery ti me was ( 8. 7? 2. 1)months. In the group without biofil m, 8 patients hadM 4, 16 patients hadM 3 and 7 patients hadM 2. The effective rate was 77. 42%, while the excellent and good rate was 25. 81%, the recovery ti mewas ( 11. 8? 1. 8)months. Conclusion Biofil m can be ad-vocated for clinical application in that itpossesses such advantages as prevention of nerve adhesion, shorten recovery term and reliable treatment outcome for function restoration.
關(guān)健詞: 生物膜; 臂叢神經(jīng); 膈神經(jīng)
Meta Keywords: biofilm; brachialplexus; phrenic nerve
臂叢神經(jīng)損傷后上肢功能的恢復(fù), 一直是周圍神經(jīng)外科中的一大難題。一般認(rèn)為首先應(yīng)考慮的是肘關(guān)節(jié)屈曲功能的恢復(fù)。目前常用的神經(jīng)移位術(shù)是將膈神經(jīng)移接于肌皮神經(jīng)[1] , 這一手術(shù)有兩種術(shù)式: 一是通過(guò)移植神經(jīng)橋接后將膈神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)主干; 二是將膈神經(jīng)直接移位至上干前股中的肌皮神經(jīng)束。但是術(shù)中若發(fā)現(xiàn)鎖骨后有嚴(yán)重瘢痕黏連或上干前股質(zhì)地較硬、縫合口有張力等情況, 都不宜作第二種術(shù)式。膈神經(jīng)加移植神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)主干的術(shù)式, 可以保證神經(jīng)斷面瘢痕的徹底切除,并保證神經(jīng)縫合口無(wú)張力, 有利于神經(jīng)再生。但也存在一些缺點(diǎn): 一是神經(jīng)再生必須通過(guò)兩個(gè)縫合口,每個(gè)縫合口均有結(jié)締組織生長(zhǎng), 可產(chǎn)生妨礙神經(jīng)再生的不利影響。二是增加了神經(jīng)再生的長(zhǎng)度, 因?yàn)橐浦采窠?jīng)一般均較神經(jīng)缺損的長(zhǎng)度要長(zhǎng), 延長(zhǎng)了神經(jīng)再生的時(shí)間。三是移植段神經(jīng)的缺血性變化及移植神經(jīng)的瘢痕化都能使神經(jīng)再生在移植神經(jīng)中更為困難。而應(yīng)用生物膜處理神經(jīng)吻合口促進(jìn)神經(jīng)再生已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí), 并已投入臨床應(yīng)用。在此我們僅對(duì)膈神經(jīng)加移植神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)主干的術(shù)式中應(yīng)用生物膜的療效作一回顧性研究。
資料與方法
1 臨床資料：本組共 58例, 均為 2004~ 2007年在華山醫(yī)院作膈神經(jīng)移位術(shù)的全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷患者。男性 52例, 女性 6例; 年齡 4~ 53歲, 平均 27. 1歲。左側(cè) 26例, 右側(cè) 32例。病因: 高處墜落傷 4例, 機(jī)器牽拉傷 7例, 道路交通傷 47例。臨床表現(xiàn): ( 1)全臂叢神經(jīng)根性損傷患者; ( 2) 查體: 患肢屈肘不能, 肱二頭肌無(wú)肌收縮, 并有肌萎縮; ( 3) 術(shù)前肌電圖提示肌皮神經(jīng)完全損傷, 肱二頭肌無(wú)運(yùn)動(dòng)單位, 膈神經(jīng)功能正常。手術(shù)距受傷時(shí)間為 1~ 12個(gè)月, 平均 5. 8個(gè)月。
2 實(shí)驗(yàn)分組：實(shí)驗(yàn)組 ( 使用生物膜 ): 27例, 平均年齡為( 26. 6 ± 3. 3 ) 歲。受傷距手術(shù)時(shí)間 ( 5. 5 ± 1. 8)個(gè)月。對(duì)照組 (不使用生物膜 ): 31例, 平均年齡為( 27. 4 ± 3. 1)歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為 ( 6. 0 ? 1. 5)個(gè)月。生物膜選用迪康 T2型聚-DL-乳酸可吸收醫(yī)用生物膜 (成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料, 10cm @ 8cm)。
3 手術(shù)方式：切口與暴露: 全身麻醉。取仰臥位, 患側(cè)肩下墊枕、頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。于鎖骨上 2cm 處, 沿鎖骨作平行切口 8cm左右。切開皮膚、皮下組織, 頸闊肌, 牽開或切斷并結(jié)扎頸靜脈, 肩胛舌骨肌, 頸橫動(dòng)靜脈后, 暴露前斜角肌及臂叢神經(jīng)。神經(jīng)移位術(shù): ( 1) 在前斜角肌表面顯露膈神經(jīng), 電刺激證實(shí)膈肌有收縮后, 在遠(yuǎn)端切斷、備用。( 2) 作鎖骨下切口, 暴露并保護(hù)頭靜脈, 經(jīng)胸大肌與三角肌間隙深入, 暴露肌皮神經(jīng)后, 根據(jù)神經(jīng)缺損距離, 取適當(dāng)長(zhǎng)度橈神經(jīng)淺支將膈神經(jīng)橋接移植至肌皮神經(jīng)外側(cè) 1/3處[2] 。實(shí)驗(yàn)組: 用生物膜片包裹兩處縫合口并將兩邊縫合成管狀, 生物膜管長(zhǎng)約 3cm, 神經(jīng)縫合口在其中點(diǎn), 生物膜管兩端各與神經(jīng)外膜縫合 2針。
4 術(shù)后處理：頭胸支架固定患者 6周, 去固定后指導(dǎo)患者作系統(tǒng)的臂叢康復(fù)治療[3] 。
結(jié) 果
1 兩組數(shù)據(jù)的可比性：對(duì)兩組數(shù)據(jù)中的年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、損傷類型, 移植神經(jīng)長(zhǎng)度分別進(jìn)行非配對(duì) t檢驗(yàn)。結(jié)果兩者差異無(wú)顯著性意義(P> 0. 05)。兩組數(shù)據(jù)具有可比性。2 兩組患者隨訪結(jié)果：所有病例術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪, 每間隔 2~ 3個(gè)月復(fù)查 1次, 最長(zhǎng)隨訪 4年, 平均隨訪時(shí)間為 ( 26. 7 ±7. 2)個(gè)月。隨訪內(nèi)容: ( 1) 檢查肱二頭肌肌力收縮情況; ( 2) 對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療, 訓(xùn)練如何進(jìn)行肱二頭肌收縮運(yùn)動(dòng)。參照顧玉東[2] 提出的臂叢神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中的肘關(guān)節(jié)評(píng)定方法, 對(duì)肘關(guān)節(jié)的屈曲范圍進(jìn)行測(cè)量來(lái)評(píng)判肱二頭肌的肌力; 優(yōu): 肘關(guān)節(jié)屈曲 > 90b,肱二頭肌肌力 > 4級(jí); 良: 肘關(guān)節(jié)屈曲 60b~ 90b,肱二頭肌肌力 3級(jí); 差: 肘關(guān)節(jié)屈曲 < 60b, 肱二頭肌肌力 0~ 2級(jí)。
2. 1 實(shí)驗(yàn)組 其中肱二頭肌肌力達(dá)到 M4級(jí) 14例, M3級(jí) 8例, M2級(jí)以下者 5例。手術(shù)有效率 (肱二頭肌肌力恢復(fù)達(dá) M3以上 ) 達(dá) 81. 48%, 優(yōu)良率(肱二頭肌肌力恢復(fù)達(dá) M4以上 )達(dá) 51. 85%。本組術(shù)后肱二頭肌出現(xiàn)收縮時(shí)間為 ( 8. 7± 2. 1)個(gè)月。
2. 2 對(duì)照組 其中肱二頭肌肌達(dá)到 M4級(jí) 8例, M 3級(jí) 16例, M2級(jí)以下者 7例。手術(shù)有效率 (肱二頭肌肌力恢復(fù)達(dá) M3以上 ) 達(dá) 77. 42%, 優(yōu)良率 (肱二頭肌肌力恢復(fù)達(dá) M4以上 )達(dá) 25. 81%。本組術(shù)后肱二
頭肌出現(xiàn)收縮時(shí)間平均 ( 11. 8 ± 1. 8)個(gè)月。2. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：比較兩組手術(shù)有效率: 經(jīng)卡方檢驗(yàn) V2= 0. 15,P > 0. 05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組手術(shù)優(yōu)良率: 經(jīng)卡方檢驗(yàn) V2= 4. 16, P < 0. 05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間: 經(jīng) t檢驗(yàn) t= 6. 21,P < 0. 05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
討 論
隨著組織工程學(xué)和材料學(xué)的發(fā)展, 聚乳酸類材料已經(jīng)被美國(guó) FDA批準(zhǔn)用于人體。迪康公司以聚-DL-乳酸為原料生產(chǎn)的可吸收醫(yī)用膜, 為白色織狀物, 質(zhì)地柔軟, 對(duì)組織無(wú)損傷、無(wú)刺激, 具有微孔結(jié)構(gòu) (孔徑范圍 1~ 30Lm), 具有優(yōu)良的貼附性, 可以透過(guò)水分子和空氣, 還可以在膜中添加各種醫(yī)用輔料, 改善膜的柔軟性、透氣性、降解速度等。可吸收醫(yī)用膜能在體內(nèi)維持隔離作用 1個(gè)月, 2~ 4個(gè)月左右完全降解吸收, 降解過(guò)程為在體內(nèi)完全分解為乳酸單體, 最終經(jīng)三羧酸循環(huán)形成二氧化碳和水, 無(wú)毒性[4, 5] 。本組 58例中, 實(shí)驗(yàn)組 19例使用醫(yī)用生物可吸收膜后, 手術(shù)有效率為 81. 48%, 優(yōu)良率為 51. 85%;而對(duì)照組 23例手術(shù)有效率為 77. 42% , 優(yōu)良率為25. 81%。從數(shù)值上看, 實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組, 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理提示組間手術(shù)優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組結(jié)果同時(shí)證實(shí), 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組, 亦提示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)較好。周圍神經(jīng)損傷后的再生是一個(gè)很復(fù)雜的生物化學(xué), 細(xì)胞學(xué)過(guò)程, 影響這一過(guò)程的因素很多, 其中吻合口處微循環(huán)的情況, 瘢痕的形成, 周圍組織床血運(yùn)是主要的影響因素之一。瘢痕組織早期可以阻礙神經(jīng)軸芽向遠(yuǎn)端延伸, 晚期又會(huì)壓迫神經(jīng)吻合口, 妨礙神經(jīng)功能的恢復(fù)。生物膜具有良好的生物相容性, 無(wú)毒、無(wú)抗原性, 柔軟可屈, 不會(huì)造成醫(yī)源性損傷, 可被機(jī)體完全吸收, 吸收后形成假鞘及間皮組織, 能為神經(jīng)提供光滑的組織床, 從而減輕神經(jīng)吻合口與周圍的黏連[6] 。同時(shí)生物膜管將神經(jīng)吻合口與周圍組織隔開, 從而其管腔能維持吻合口局部?jī)?nèi)源性神經(jīng)因子[7] 的濃度, 起到類似于神經(jīng)再生室的作用, 促進(jìn)周圍神經(jīng)的再生[8] , 最大限度地恢復(fù)神經(jīng)的功能。
結(jié)論: 臂叢神經(jīng)損傷患者在行膈神經(jīng)加移植神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)主干術(shù)中應(yīng)用生物膜可有效防止神經(jīng)吻合口黏連, 促進(jìn)神經(jīng)再生, 提高手術(shù)療效, 縮短恢復(fù)時(shí)間。適宜在臨床工作中推廣應(yīng)用。
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