脊柱外科手術(shù)后,常發(fā)生硬膜外瘢痕和粘連,是導(dǎo)致下腰椎手術(shù)失敗綜合癥(FBSS)的重要原因,嚴(yán)重影響患者預(yù)后及二次手術(shù)效果。Baton等認(rèn)為對此類FBSS患者行手術(shù)治療的滿意率只有48% [1] 。因此如何防止術(shù)后硬膜外粘連成為脊柱外科較為關(guān)注的問題。筆者于2009年使用DIKFILM? 型聚-DL-乳酸可吸收醫(yī)用膜對51例脊柱手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后防粘連處理,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 對象
選取我院行脊柱手術(shù)患者103例,包括椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤9例;壓縮性骨折伴不全癱26例;爆裂性骨折伴不全癱39例;腰4、5椎間盤突出14例;腰5、骶1椎間盤突出9例;腰5、骶1椎間盤突出伴椎管狹窄2例;腰4、5伴腰5、骶1椎間盤突出4例。其中術(shù)后使用可吸收醫(yī)用膜者為觀察組,共51例;不使用可吸收醫(yī)用膜為對照組,共52例。
1.2 方式
患者取俯臥位,后正中切口,暴露傷椎及其上下各一個(gè)椎體,均切除部分/全部椎板,切除/不切除椎間盤。手術(shù)完畢并徹底清創(chuàng)止血后,在椎板缺損區(qū)放置大小合適的防粘連膜,隔開硬膜囊和骶棘肌,常規(guī)關(guān)閉切口。對照組采取同樣術(shù)式,但不放置防粘連膜。術(shù)后兩組患者均常規(guī)抗生素處理,臥硬板床,行雙下肢直腿抬高功能訓(xùn)練。
1.3 材料
術(shù)中所用防粘連膜為DIKFILM ? 型聚-DL-乳酸可吸收醫(yī)用膜,規(guī)格為30mm×30mm和50mm×50mm。該產(chǎn)品為白色織狀物,質(zhì)地較柔軟,對機(jī)體組織無損傷。
1.4 術(shù)后隨訪及療效評定
術(shù)后103例患者均獲隨訪,根據(jù)Frankel評分對兩組患者預(yù)后進(jìn)行評價(jià)。評分結(jié)果使用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。聚-DL-乳酸防粘連膜應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)51例
2 結(jié)果
術(shù)后兩組患者切口均一期愈合,無紅腫滲液及竇道形成等炎癥表現(xiàn),血常規(guī)及肝腎功能均正常。術(shù)后1W、4W、24W隨訪,并根據(jù)Frankel評分對兩組患者預(yù)后進(jìn)行評價(jià)。評分結(jié)果使用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
2.1 Frankel評分
A:損傷平面以下深淺感覺完全消失,肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失;B:損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失,僅存某些感覺;C:損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能,無有用功能存在;D:損傷平面以下肌肉功能不完全,可扶拐行走;E:深淺感覺、肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好,可有病理反射。術(shù)前兩組Frankel評分情況差別無明顯差異( P >0.05)。
2.2 術(shù) 后1W,兩 組Frankel評 分 情 況 差 別 有 明 顯 差 異( P <0.05),見表1。
2.3 術(shù) 后4W,兩 組Frankel評 分 情 況 差 別 有 明 顯 差 異( P <0.05),見表2。
2.4 術(shù) 后24W,兩 組Frankel評 分 情 況 差 別 有 明 顯 差 異( P <0.05),見表3。
3 討論
脊柱手術(shù)后造成的局部損傷主要通過纖維組織增生進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)過程一般經(jīng)過血腫充填、肉芽組織形成,之后肉芽組織轉(zhuǎn)化為瘢痕組織,最后形成所謂的椎板切除膜。早在1974年,Larocca就提出了“椎板切除膜”理論,認(rèn)為椎板切除術(shù)后硬膜和神經(jīng)根周圍的粘連主要來自直接覆蓋在硬膜上未經(jīng)處理的骶棘肌粗糙面和手術(shù)剝離的骨膜纖維層 [2] 。這種椎板切除膜多比原來的椎管后壁前移,造成繼發(fā)性椎管狹窄,壓迫硬膜囊或神經(jīng)根,使術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。一般而言,這個(gè)病理生理過程會(huì)持續(xù)2-4周。一些學(xué)者 [3] 對椎板切除術(shù)后患者再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn),原手術(shù)部位均有瘢痕形成與硬脊膜粘連,壓迫硬膜囊及神經(jīng)根,認(rèn)為椎板切除術(shù)后療效欠佳的重要原因不僅是腰椎不穩(wěn),更重要的是硬脊膜外瘢痕的形成。根據(jù)這一理論學(xué)者們推論在硬膜和骶棘肌之間放置屏障材料就可以阻止硬膜周圍纖維組織的增生 [4] 。
Lisa等 [5] 在給母羊行腰椎間盤切除后,觀察聚乳酸膜對預(yù)防術(shù)后硬膜粘連的效果,在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),聚乳酸膜能有效的抑制瘢痕組織的形成及顯著減少炎癥反應(yīng),起到硬膜和骶棘肌之間的物理隔離作用,具有良好的防硬膜粘連性能。
纖維疤痕的形成在2周內(nèi)活躍,3周后膠原纖維的合成增加減少。成一層纖維結(jié)締組織膜。聚乳酸膜在瘢痕形成的初期利用膜的物理屏障阻止了纖維粘連的形成,待膜完全降解吸收后,成熟的纖維疤痕組織形成了自然的屏障腔隙,降解過程與纖維組織合成過程趨于同步,從而達(dá)到防止粘連的目的,據(jù)報(bào)道該材料還可抑制成纖維細(xì)胞的增生和膠原的分泌 [6] 。聚乳酸材料具有良好的生物相容性、生物可吸收性和降解可控性,PDLLA防粘連膜在體內(nèi)可分解為乳酸單體,經(jīng)三羧酸循環(huán)代謝生成二氧化碳和水,最終經(jīng)大小便、呼吸道及汗液等排出體外,無任何有害代謝或降解產(chǎn)物殘留 [7] 。
聚-DL-乳酸防粘連膜生物相容性好,用于人體未見局部或全身不良反應(yīng);使用方便,可在術(shù)中根據(jù)需要任意裁剪,無需二次手術(shù)取出。根據(jù)筆者臨床觀察,有確切的防粘連效果,是目前較理想的防粘連材料。
參考文獻(xiàn)[1]Buton CV, Willis WHK, Hing KY, et al . Cause of failure of surgery on the lumber spine[J].Clin Orthop,1982,(157):191-199.
[2]La Rocca H, Macnab I. The laminectomy membrane. Studies in its evolution, characteristics, effects and prophylaxis indogs[J].J Bone Joint Surg Br,1974,56B(3):545-550.
[3]陸裕樸,王全平,李稔生,等.腰椎間盤突出癥再次手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,1991,11(2):81.
[4]唐欣,楊述華.預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜周圍粘連的研究概況[J]中國脊柱脊髓雜志,2003,13(12):754-757.
[5] Lisa S, Jeffrey M, William C, et al . Bioresorbable film for the prevention of adhesion to the anterior spine after anterolateral discectomy[J].Spine,2009,9:411-417.
[6]趙建華,王民剛.聚乳酸薄板預(yù)防椎板切除術(shù)后硬脊膜外纖維瘢痕粘連的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國脊柱脊髓雜志,1997,7(6):254-257.
[7]Athanasiou KA, Niederauer GG, Agrawal CM. Sterilization, toxicity, biocompatibility and clinical applications of poly-lactic acid/polyglycolic acid copolymers[J].Biomaterials,1996,17(2):93-102.